申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被扶養者異動届 | 記入例 |
| 被扶養者認定希望調査表 | 記入例 |
| 収入制限を越えない旨の誓約書 | |
| 雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約書 | |
| 被保険者証紛失届 兼 再交付申請書 | 記入例 |
| 高齢受給者証紛失届 兼 再交付申請書 | 記入例 |
| 加入者住所変更届 | 記入例 |
| 被保険者氏名変更訂正届 | 記入例 |
| 被扶養者氏名変更訂正届 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | 記入例 |
|
|
| 任意継続保険者資格喪失申出書 兼 還付請求書 | 記入例 |
| 介護保険適用除外 該当・非該当届 | 記入例 |
| 資格確認書 （再）交付申請書 | 記入例 |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費／付加金支給申請書（立替払等） | 記入例 |
| 療養費／付加金支給申請書（治療用装具、小児眼鏡） | 記入例 |
| 療養費支給申請 別添【治療用靴型装具の写真提出用】 | |
| 海外療養費／付加金支給申請書 | 記入例 |
| 海外療養費支給申請添付 診療内容明細書（様式A） | |
| 海外療養費支給申請添付 診療内容明細書（様式A）邦訳 | |
| 海外療養費支給申請添付 領収明細書（様式B） | |
| 海外療養費支給申請添付 領収明細書（様式B）邦訳 | |
| 海外療養費支給申請添付 歯科診療内容明細書（様式C） | |
| 海外療養費支給申請添付 歯科診療内容明細書（様式C）邦訳 | |
| 海外療養費支給申請添付 調査に関わる同意書 | |
| 傷病手当金／付加金請求書（在職中） | 記入例 |
| 傷病手当金／付加金請求書（任意継続被保険者・資格喪失者用） | 記入例 |
| 傷病手当金請求遅延理由書 | |
| 出産育児一時金／付加金請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金／付加金請求書【受取代理用】 | 記入例 |
| 出産手当金／付加金請求書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）／付加金請求書 | 記入例（本人死亡） 記入例（家族死亡） |
| 限度額適用認定申請書 マイナンバー保険証で受診するとシステム上で限定額適用認定資格を確認できるため認定証なしで手続きできます。したがって「申請も不要」になります。 |
記入例 |
| 限度額適用認定申請書（任意継続被保険者用） マイナンバー保険証で受診するとシステム上で限定額適用認定資格を確認できるため認定証なしで手続きできます。したがって「申請も不要」になります。 |
|
| 限度額適用認定証紛失届 兼 再交付申請書 マイナンバー保険証で受診するとシステム上で限定額適用認定資格を確認できるため認定証なしで手続きできます。したがって「申請も不要」になります。 |
記入例 |
| 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 【記入上の注意事項】 |
|
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 【記入上の注意事項】 |
|
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 「A」 人間ドック・節目年齢人間ドック補助金申請書（被保険者） | 記入例 |
| 「B」人間ドック補助金申請書（被扶養者） | 記入例 |
| 「C」婦人科がん検診補助金申請書（被保険者・被扶養者） | 記入例（被保険者） 記入例（被扶養者） |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書（従業員） | 記入例 |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書（任意継続被保険者） |
事業所担当者に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被保険者証回収不能届 | 記入例 |
| 育児休業等取得申出書（新規・延長） | |
| 育児休業等取得者終了届 | |
| 産前産後休業取得者申出書 | |
| 産前産後休業取得者変更（終了）届 | |
| 事業主関係事項変更届 |